Form Penggembalaan
GPT Kristus Kasih Malang-Surabaya
Harus diisi
Nama Lengkap
/
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Pendidikan Formal Terakhir
SD
SLTP
SLTA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Tidak sekolah
Pernah kuliah
Sedang kuliah
Golongan Darah
A
B
O
AB
Alamat Rumah
Kota
Kode Pos
Telepon
Handphone
Alamat Kantor
Kota
Kode Pos
Telepon Kantor
Fax Kantor
Tempat/Tanggal Lahir
Tanggal
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Tahun
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
Baptisan Air
Sudah
Belum
Kewarganegaraan
Indonesia
Asing
Nama
Isteri
Agama
Isteri
Jumlah Anak
Putra
Putri
Anak yang sudah menikah
Orang
Anak yang sudah bekerja
Orang
Form diisi di kota
Upload Foto
Browse
Silakan geser foto di area kotak abu-abu atau zoom untuk mendapatkan hasil yang diinginkan
Upload Tanda Tangan
Browse…
Image harus JPG, GIF atau PNG file.
Mohon periksa ulang data anda sebelum dikirimkan.
Bila di kemudian hari ada perubahan data atau ada kesulitan dalam pengisian form, silakan memberitahukan ke
admin@gptkk.org